Förtryckt blankett, dubbelvikt papper. Framsidan innehåller ifyllda uppgifter om mödravårdscentralens öppettider. Mittenuppslaget inehåller förtryckta råd och upplysningar samt ifyllda datum för lämnade av urinprov och beräknad dag för förlossningen. 15 x 11 cm.
1 av 1 på denna sida